הגישה הקוגניטיבית – התנהגותית, CBT

ערכו: דבורה לובושיצקי, עינת גל

רקע

-התפתחה בשנות ה-70 לאחר שמטפלים בהיביוריסטים (התנהגותיים) שיערו שהתוצאות החיוביות שהושגו בטיפול קשורות לתהליכים הקוגניטיביים יותר מאשר להתניה קלאסית.

-כתוצאה מכך, ובעקבות עבודותיהם של Maichenbaum, Lazarus, Kanfer, Bandura, Beck, Ellis ואחרים, התפתחה הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית כטיפול בהפרעות פסיכוסוציאליות.

-השילוב בין גישה התנהגותית לקוגניטיבית מחייב תהליכי התערבות מילולית כדי לעודד שינוי קוגניטיבי וכן התערבות בפעילות או בסביבה כדי לעודד שינוי התנהגותי.

עקרונות הגישה

-הגישה מדגישה את מרכזיות התפקוד הקוגניטיבי בהשגת שינוי בהרגשה ובהתנהגות.

-התנהגות ורגשות בעייתיים, אינם נגרמים ע"י אירוע מסוים, אלא ע"י תהליך קוגניטיבי (משמעות, ייחוס, מחשבה, אמונה) המתווך בין האירוע והתוצאה (רגש/התנהגות).

-על מנת להביא לשינוי ברגש ו/או בהתנהגות, יש להתערב ברמת הקוגניציה המתווכת.

שלוש הנחות בסיסיות

-פעילות קוגניטיבית משפיעה על ההתנהגות.

-פעילות קוגניטיבית ניתנת לשינוי.

-ניתן לשנות התנהגות דרך שינוי קוגניטיבי (וינבלט, 1994).

שילוב עקרונות של הטיפול הקוגניטיבי עם עקרונות הטיפול ההתנהגותי (על מה יתבסס הטיפול)

עקרונות קוגניטיביים

-גישה פנומנולוגית- התייחסות לתפישתו הסובייקטיבית של הפרט את עצמו והתאמת ההתערבות לכל פרט.

הלקוח מספק מידע על עצמו ומבהיר את חשיבות המידע עבורו. תכנית הטיפול מתבססת על חוויותיו הסובייקטיביות של הלקוח.

-שיתוף פעולה בין המטפל והמטופל.

-פעילות אקטיבית של המטופל במטרה להשיג שינוי. הטיפול עושה שימוש אסטרטגי בפעילות כדי להבהיר תהליכים קוגניטיביים.

-חקירה מדעית- איסוף ורישום שיטתי של הנתונים. אמפיריציזם- המטפל והמטופל בוחנים באופן "עובדתי" את החשיבה, ההתנהגות והרגש שתועדו בתהליך הטיפולי ומנתחים אותם באופן רציונאלי.

-הכללה- שימוש במשימות בית ע"מ להבטיח העברת השינוי המושג בטיפול לסביבת חייו של המטופל. היכולת להשתמש בכלים הנרכשים במרחב הטיפולי גם בחיי היומיום.

עקרונות התנהגותיים

-טיפול בהתנהגויות ספציפיות או ברכיבים שלהן.

-אימוץ אסטרטגיות טיפול ייחודיות ללקוח שיפעלו על ההתנהגויות הרלוונטיות לסביבה האישית שלו.  

עקרון מנחה חשוב בתכנון הטיפול:

1. ככל שהלקוח בעל יכולות קוגניטיביות ומילוליות גבוהות יותר, יש להדגיש את הרכיב הקוגניטיבי בטיפול.

2. ככל שיכולותיו הקוגניטיביות נמוכות יותר, וככול שרמת החרדה שלו גבוהה יותר, יש להדגיש את הרכיב ההתנהגותי בטיפול.

גישה זו מתאימה לכל הגילאים. היא מיועדת לטיפול במגוון הפרעות פסיכולוגיות (חרדה, דיכאון, פוסט-טראומה) ופסיכיאטריות וכיום נבחן השימוש ב-CBT גם לטיפול באוכלוסייה שאינה פסיכיאטרית.

שלושה זרמים עיקריים בטיפולים הקוגניטיביים- התנהגותיים (Mahoney, 1984)

-הזרם הרציונאלי.

-הזרם המתמקד בפיתוח כישורי התמודדות (בצבי לחץ), שליטה עצמית.

-הזרם המתמקד בקבלת החלטות ופתרון בעיות.

הזרם הרציונאלי

-מדגיש בעיקר את החלק הקוגניטיבי (לעומת ההתנהגותי) של הגישה ומוזכר פחות בספרות הרב"ע.

-כולל את:

1. הטיפול הרציונאלי- ריגושי של Ellis

2. הטיפול הקוגניטיבי של Beck

הטיפול הרציונאלי ריגושי של Ellis, Rational emotive therapy (Ellis, 1958, 1962)

-Ellis מדגיש שמחשבותיו של כל אדם כוללות "היגדים פנימיים" המשפיעים על התנהגותו.

-לפרט יכולת לשלוט על תוכן ההיגדים שלו ועל ידי כך להביא לשינוי רגשי והתנהגותי.

-אדם בריא נפשית הוא בעל חשיבה רציונאלית המאופיינת ע"י דרגות כינויים וניואנסים. לעומתו אדם חולה נפשית הוא בעל חשיבה המאופיינת באמונות מוחלטות ולא רציונאליות שאינן עומדות בקריטריונים אמפיריים ובמבחן ההיגיון. מחשבות לא רציונאליות מונעות מהאדם לממש את מטרותיו ופוגמות בתפקודו היעיל.

-Ellis טוען שלאנשים יש נטייה ביולוגית-מולדת לחשוב באופן לא רציונאלי אך נטייה זו ניתנת לשינוי.

מאפיינים של חשיבה לא רציונאלית:

-הגזמה, הכללה, הנחות לא מבוססות, מסקנות מוטעות ודעות קיצוניות.

-מאופיינות ע"י תפיסת עולם תובענית ("אני מוכרח שיאהבו אותי" במקום "אני מעדיף...").

-מלוות בתוצאה רגשית והתנהגותית מוגזמת (דיכאון, חרדה, כעס יתר או אפאטיות).

קיימות 3 קטגוריות של מחשבות לא רציונאליות:

-אלו המכוונות כלפי עצמי (אני מוכרח שיאהבו אותי).

-אלו המכוונות כלפי אחרים (אחרים חייבים לאהוב אותי).

-אלו המכוונות כלפי העולם (העולם חייב להיות צודק).

מחשבות רציונאליות רבות נובעות מתובענות. אלה כוללות:

-מחשבה של הכל או לא כלום: "אם הוא אוהב אותי, הוא לא יעזוב אותי".

-ניבוי שלילי: "אני בטוח אכשל במבחן".

-קריאת מחשבות: "הוא שונא אותי".

-הקטנת ערך עצמי: "אני לא שווה כלום".

-ביטול החיובי: "הוא סתם אמר לי שאני חכם, הוא לא באמת מתכוון לזה".

מטרת הטיפול הרציונאלי ריגושי:

-לעזור לפרט לאתר את האמונות הלא רציונאליות שלו, לערערן, לשנותן או לוותר עליהן.

-מטרת הטיפול אינה להביא להדחקה של רגשות שליליים אלא לגרום לשינוי חשיבתי שתוצאותיו הרגשיות השליליות לא תהיינה מציפות ומשתקות (עצב במקום דיכאון, אכזבה במקום כעס).

-חשוב ללמד אנשים להבחין בין מצבי לחץ הנגרם ע"י אירוע שאין עליו שליטה (מלחמה, רעידת אדמה) לבין תגובת לחץ המתבטאת במחשבה עליה ניתן לשלוט.

הניתוח הלוגי של המחשבה נעשה ע"י שימוש במודל ה-ABC (Ellis, 1985):

הטיפול הקוגניטיבי עפ"י Beck (1976)

-ההנחה התיאורטית הבסיסית של Beck היא שההרגשה וההתנהגות של הפרט מושפעים מהדרך בה הוא תופס ומפרש את התנסויותיו היומיומיות. אופי הפרשנות נובע מפילוסופית החיים של הפרט. זו מבוססת על גירויים פנימיים וחיצוניים ועל התנסויות בעבר ובהווה.

-מטרת ההתערבות הטיפולית עפ"י Beck היא: הגברת מודעותו של הפרט לאופי אמונותיו ותפיסות חייו, הבנת הדרך בה אלו משפיעות על רגשותיו והתנהגותו, ותיקון המחשבות המוטעות התורמות לחוסר תפקוד, (Beck & Rush, 1995). הטיפול משלב התערבויות מילוליות והתנהגותיות והינו בעל אופי "מדעי". Beck מדגיש את חשיבות שיתוף הפעולה בין המטפל למטופל. המטופל פעיל בזיהוי דפוסי החשיבה שלו, בהגדרת מטרות הטיפול ובקביעת דרכי ההתערבות. הוא לומד להעריך בעצמו את אופי אמונותיו ואת האפשרות לשינוי תפיסת החיים שלו. הטיפול המוצע הוא קצר טווח, אקטיבי ומובנה.

השוואה בין הטיפול הרציונאלי ריגושי לטיפול הקוגניטיבי

-הטיפול הרציונאלי ריגושי עפ"י Ellis והטיפול הקוגניטיבי עפ"י Beck מדגישים ששינוי התנהגותי הוא תוצאה של שינוי קוגניטיבי. השוני בניהם מתבטא בעיקר בעקרונות היישום וסוגי משימות הבית הניתנות למטופל.

-Ellis: המטפל סמכותי, מכוון, אחראי על ערעור האמונות הלא רציונאליות של המטופל ומשמש כמודל להתנהגות רציונאלית. משימות הבית כוללות פעילויות שהמטופל מתקשה בהן.

המטפל כ"מורה" המבהיר למטופל מהי המציאות וקובע עבורו עקרונות של חשיבה רציונאלית.

-Beck: המטפל יותר דמוקרטי ומטפח יחסי שיתוף פעולה עם המטופל. המטופל לומד אסטרטגיות לערעור עצמי של אמונותיו ופעיל בבחירת מטרות ואמצעי הטיפול. משימות הבית מדורגות עפ"י רמת הקושי לגבי כל מטופל.

המטפל כ"מנחה", המשתף פעולה עם המטופל בזיהוי פרשנות שגויה של המציאות, מעלה שאלות לדיון ומשתמש בעקרונות של חשיבה מדעית לניתוח ממצאים.

*המטפל אמור לתת למטופל משימות בית שיאפשרו לו להמשיך את התהליך בין הפגישות, לדוג': השתתפות בפעילות "מאיימת" ותיעוד המחשבות, הרגשות וההתנהגויות שעלו במהלכה.

יישום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ברב"ע

-הגישה הקוגניטיבית התנהגותית כמו גם גישות טיפוליות אחרות (גישה פסיכואנליטית, התנהגותית וכו') לא התפתחה מתוך מקצוע הריפוי בעיסוק. אך השימוש בה בטיפול באוכלוסיות פסיכיאטריות שונות מומלץ ע"י מספר תיאורטיקנים ואנשי מקצוע.

-Bruce & Borg (1987), היו הראשונות שכללו גישה זו כאחת מהגישות הטיפוליות ברב"ע עם מטופלים פסיכיאטריים. הן מדגישות שעל המרב"ע הקוגניטיבית-התנהגותית, להשתמש בפעילות לקביעת התפקוד הקוגניטיבי של הפרט וכאמצעי לרכישת ידע, אסטרטגיות חשיבה ושליטה עצמית במטרה לעזור לפרט בשיפור תפקודו בתחומי העיסוק השונים.

האסטרטגיות הקוגניטיביות- התנהגותיות הרלוונטיות ביותר לרב"ע עוסקות בפתוח שליטה עצמית, תהליכי קבלת החלטות ופתרון בעיות ושימוש במשימות בית כאמצעי לפיתוח עצמאות תפקודית.

-ב-1986 דווח לראשונה ע"י Johnston יישום של הגישה הקוגניטיבית- התנהגותית ברב"ע.

למה דווקא גישה זו ברב"ע?

הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית מתאימה לעקרונות הרב"ע היות שהיא מצדדת במציאת פעילות מכוונת מטרה ושימוש בפידבק סביבתי ופנימי כדי לסייע ללקוח לשנות חשיבה והתנהגות עתידית לשם תפקוד טוב יותר בסביבתו.

הייחוד של הרב"ע הוא היכולת ליישם את התיאוריה בתוך הקליניקה באמצעות הכלים שעומדים לרשותנו (למשל מטבח טיפולי).

טכניקות התערבות

טכניקות התערבות קוגניטיביות נפוצות:

-ערעור מחשבות אוטומטיות (פרשנות מיידית של אירועים).

-ערעור הנחות יסוד (אמונות שמעצבות את הדרך בה אדם תופס ומפרש אירועים) (כתיבת הנחה אלטרנטיבית).

-הכחדת עיוותים קוגניטיביים ("מה היה קורה אילו...").

-הדמיה מנטאלית ("דמיין משהו מרגיע").

-שליטה על מחשבות חזרתיות (עצירת מחשבות/התמקדות במחשבות).

-טכניקות לשינוי התנהגות (אימון באמצעות דף הוראות).

*{מטרת הטיפול הקוגניטיבי היא לשנות אחד או יותר מהאספקטים קוגניטיביים שקיימים אצל כולנו: מחשבות אוטומטיות, הנחות יסוד, סכמות (-דפוסים של אמונות שהשתרשו לאורך זמן רב, מבלי שהלקוח מודע להן בדרך כלל) ומחשבות לא רציונאליות, כדי "לשבור את המעגל" שנוצר בגלל דפוסי חשיבה שגויים. שינוי רציונאלי של המחשבות האוטומטיות ישפיע על מצב רוחו ועל התנהגותו של הלקוח. כתוצאה משינוי זה, גם הסביבה תשנה לחיוב את התייחסותה למטופל וכך ישבר המעגל}.

טכניקות התערבות התנהגותיות נפוצות:

-טכניקות לשינוי התנהגות (משימות מדורגות, אימוני אסרטיביות).

-טכניקות לשינוי קוגניטיבי (משחקי תפקידים, שינוי התנהגות).

העקרונות הפילוסופיים והתיאורטיים המשותפים לגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ולרב"ע

-הדגשת חשיבות החוויה הסובייקטיבית של המטופל.

-יחסי שת"פ בין המטופל למטפל.

-השימוש בחשיבה רציונאלית בפתרון בעיות.

-שימוש בפעילות לשינוי מחשבתי, התנהגותי ותפקודי.

-חשיבות המוטיבציה הפנימית בתהליך הפעילות.

-הכללת תוצאות הטיפול לסביבת חייו של המטופל.

תפקיד המטפל בגישה הקוגניטיבית התנהגותית ברב"ע

-Bruce & Borg (1993), מתארות את אופי ההתערבות בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. על המטפל להיות פעיל במהלך הטיפול. סגנון ההתערבות שלו כולל מרכיבים של הוראה ישירה. במהלך הטיפול, עליו להסביר למטופל את הרציונאל של הגישה הטיפולית והשימוש במשימות בית. עליו לתת למטופל משוב מתאים על גילויי מחשבה רציונאלית, רגשות מותאמים וסבירים בעוצמתם והישגים התנהגותיים. כמו כן עליו להיות מסוגל לבקר התנהגות לא תואמת של המטופל וזאת מבלי לגנותו. עליו ליצור קשר בינאישי עם המטופל ע"מ להגביר את מידת ההיענות של המטופל לקחת על עצמו אחריות במהלך הטיפול ולשתף פעולה בביצוע משימות הבית. הקשר מאופיין ביחס מכבד ולא שיפוטי. אחת המטרות המרכזיות של הטיפול היא לעזור למטופל להיות יותר עצמאי, לחשוב ולהחליט עבור עצמו ולרכוש הרגלי עזרה עצמית. לכן, על המטפל להימנע מיחס תומך מדי שעלול להגביר את רמת התלות של המטופל ולעודד רגרסיה. חשוב שהמטופל יבצע את משימות הטיפול השונות ובניהן את משימות הבית מתוך הבנת חשיבותן ותרומתן לשיפור מצבו ולא מתוך רצון לרצות את המטפל.

שליטה עצמית

-התנהגות שהאדם מבצע ללא כפיה חיצונית במצב שהסבירות לביצועה נמוכה מאשר התנהגות מתחרה ומושכת יותר.

-מושגים מקבילים לשליטה עצמית, self control:

1. ניהול עצמי, self management.

2. הכוונה עצמית, self regulation.

3. תושייה נלמדת, learned resourcefulness.

המשמעות של שליטה עצמית

-משמעות קיומית- מימוש היכולת הפוטנציאלית.

-משמעות מוסרית- שליטה על הדחפים.

-משמעות חברתית- קבלת כללי התנהגות וחוקים.

-משמעות אישית- תחושת כוח, תקווה ובטחון.

הסיבות לחוסר שליטה עצמית:

-בעיות רגשיות (חוסר הערכה עצמית).

-חוסר מיומנויות התנהגותיות (של חיזוק עצמי).

-בעיה קוגניטיבית (קושי בפתרון בעיות).

שיטות לפיתוח שליטה עצמית

-שיפור הערכה עצמית.

-חיזוק עצמי מלווה בחיזוק חברתי.

-הענשה עצמית.

-הוראות עצמיות.

פתרון בעיות בטכניקה קוגניטיבית התנהגותית

שלבים בפתרון בעיות:

1. זיהוי ברור של הבעיה.

2. הצעה של פתרונות רבים ככל האפשר.

3. זיהוי היתרונות והחסרונות של כל פתרון.

4. זיהוי התוצאות של כל פתרון.

5. בחירה ויישום של פתרון.

6. הערכת יעילות הפתרון.

קבלת החלטות

-תהליך של קבלת החלטה מתקיים כל פעם שאדם צריך לבחור בין שתי אלטרנטיבות או יותר.

-במקרים רבים לא ניתן לבחון את נכונות ההחלטה על סמך קריטריונים אובייקטיביים חד משמעיים מכיוון שההחלטה משקפת ערכים סובייקטיביים הנכונים לאדם אחד ויכולים להיתפס כטעות ע"י אדם אחר. זה בניגוד לפתרון בעיות שם ניתן לדבר יותר על ערכים אובייקטיביים (פתרון של בעיה מתמטית).

דרכים אפשריות לקבלת החלטות

-איך אדם קונה סבון?

לוקח מהמדף באופן אקראי- אין בחירה.

בוחר סבון מתוך הרגל- אין בחירה.

על סמך עטיפה מושכת וצבעונית.

על סמך המלצות של אחרים ו/או פרסומות.

אחרי שבחן מספר סוגי סבון והשווה תכונות חשובות לו: ריח, מחיר, גודל, חומרים וכו'.

ע"י שימוש בתהליך מחקרי השוואתי הבודק קשרים שונים בין תכונות שחשובות לאדם, למשל: היחס בין מחיר הסבון למשקלו.

גורמים שונים המשפיעים על תהליך קבלת החלטות

-אישיותו של האדם, גישתו לחיים ומערכת אמונותיו וערכיו (דחיינות, אימפולסיביות, נטייה ללקיחת סיכונים, סבילות לעמימות). אדם אימפולסיבי שיכולתו לדחיית סיפוקים אינה גבוהה ושאינו נוהג לתכנן קניותיו מראש ישתמש פחות בתהליך מחקרי השוואתי כאשר הוא מקבל החלטות. הוא יקבל החלטות באופן יותר אקראי ועל סמך הרגל.

אדם רציונאלי, מתוכנן, בעל צרכי שליטה חזקים ישתמש יותר באסטרטגיות של השוואה בין אלטרנטיבות שונות תוך בחינה מדוקדקת של היתרונות והחסרונות של כל אלטרנטיבה.

*סיבולת לעמימות- הכוונה כיצד אני מתמודד עם תשובות עמומות או כל דבר עמום אחר, לדוג': "אפשר לבוא איתך?" תשובה: הנפת יד. זו תשובה עמומה כי אני צריכה לקבל החלטה האם תנועת היד סימנה "בואי" או סימנה "לא, לכי".

דוג' נוספת: "אני רוצה לדעת אם יהיה אפשרי לעשות הכשרה בצפת?", תשובה: "כשנגיע לגשר נחצה אותו". ניתנה לי תשובה אבל היא לא ממש ענתה על השאלה שלי.

-פרק הזמן וכמות המידע הרלוונטי הזמין. במצבים שאדם צריך לקבל החלטה במהירות והמידע העומד לרשותו מצומצם הוא נוטה יותר להחלטות אקראיות, החלטות הרגל ועל סמך עצות של אחרים. כאשר יש לאדם די זמן ומידע בנוגע ליתרונות והחסרונות של כל אלטרנטיבה, יש לו אפשרות להשוות בין אלטרנטיבות.

-חשיבות ההחלטה: יש הבדל בין בחירת בן זוג, דירה ו/או רכב לבין בחירת בגד, תכשיר קוסמטי ו/או מאכל מסוים.

מודל רב שלבי לקבלת החלטות (דן זכאי 1998)

-הגדרת הבעיה.

-קביעת סגנון ההחלטה.

-הצבת יעדים.

-הפקת חלופות (אלטרנטיבות).

-איסוף מידע.

-בחירת אסטרטגית החלטה: גישת ההימור לעומת גישת הזהירות.

-קבלת ההחלטה.

-הפקת לקחים.

תיאור מקרה

נטע, בת 21, סטודנטית, כיום מתגוררת במעונות. בת בכורה מתוך שלוש בנות. חלתה בגיל 17 באנורקסיה נורבוזה ואושפזה באישור הוריה. לאחר התמוטטות בחדרה אושפזה במרכז להפרעות אכילה ומשקל בתל השומר.

פתולוגיה- אנורקסיה נרבוזה היא הפרעת אכילה חמורה אליה מתלווה הפרעה בדימוי הגוף. תסמיניה כוללים פחד קיצוני מהשמנה, ללא קשר למשקל האמיתי והרעבה עצמית ממושכת שיכולה להגיע לכדי נזק גופני ממשי ואף מוות.

אנורקסיה מתפתחת על רקע גורמים פסיכולוגיים, משפחתיים, חברתיים-תרבותיים וביולוגיים שונים ומהווה אמצעי שליטה על החרדות שמתעוררות בעקבותם.

הערכה

ראיון עם נטע וראיון עם הוריה של נטע.

תצפיות בחדר הרב"ע, בזמן הארוחות ובמהלך הזמן החופשי במחלקה.

עיון בתיק הרפואי.

קולאז'.

קולאז'

-הקולאז' הוא עבודת אומנות שבה חלקי אובייקטים מודבקים על משטח ויוצרים אפקט סימבולי בעל משמעות ליוצר.

-הקולאז' משמש ככלי אבחון בתחום הנפשי ונועד לחשוף תהליכים מנטאליים. באמצעות חומרי גלם, האדם מעצב תוצר שמשקף צדדים מודעים ולא-מודעים באישיותו.

-ניתן לערוך אבחון בעזרת קולאז' מס' פעמים לאורך התהליך הטיפולי.

-Lerner (1977), התאימה את אבחון הקולאז' לרב"ע והציעה שיטת ציינון.

ברב"ע נשתמש בקולאז להפקת מידע על תהליכים קוגניטיביים ומיומנויות ביצוע.

ניתן לקבל מידע מאספקטים שונים של הכנת העבודה:

1. הכנת הקולאז'- 14 משתנים פורמאליים הכוללים בין השאר: מס' אלמנטים, דרך הגזירה, רמת סדר, מסגור, אופן הדבקת התמונות, איזון בין אלמנטים ועוד.

2. תוכן- כשהקולאז' גמור אנו מסתכלים על העבודה בשלמותה: האם יש נושא מרכזי? האם יש דמויות אנושיות? מה גילן ומינן? האם הן מביעות רגשות? האם מודגשים חלקי גוף (או אלמנטים אחרים)?.

3. יחסי מטפל מטופל- האם לנבדק היה צורך בחיזוקים על עבודתו? האם הוא ביקש עזרה? כמה זמן לקחה העבודה?.

4. אינטרפרטציה- מה הנבדק אומר לנו על הקולאז' שיצר, ומה משתקף מהתוכן (חרדות, דחפים, עיוות קוגניטיבי).

-הציינון עוזר לנו לגלות מגמות בחשיבה, בהבנת ההוראות ובביצוע. אין מדובר בסקאלה דרוגית, אלא בדרך לסדר את הממצאים בצורה ויזואלית שמאפשרת ניתוח וזיהוי מגמות.

*הקולאז' הוא כלי אבחון יעיל לא רק לזיהוי מיומנויות ביצוע, אלא גם להבנת התהליך הנפשי של הלקוח ומהווה אמצעי לשיקוף וחשיפת מחשבותיו ורגשותיו.

מטרות

1. רכישת אסטרטגיות להכנת ארוחות מאוזנות בסביבה הביתית.

א. נטע תתכנן באופן עצמאי תפריט מאוזן לא. צהריים, שתכלול את כל אבות המזון.

ב. נטע תקנה את המצרכים הנדרשים להכנת הארוחה בסופר השכונתי, באופן עצמאי.

ג. נטע תבשל את הארוחה לפי התפריט שהכינה, במטבח הטיפולי של הרב"ע ובהשגחת המרב"ע.

ד. נטע תבשל ארוחה זהה עבור בני משפחתה במהלך ביקורה בבית בסופ"ש.

2. נטע תשתתף בפעילות פנאי עם בני גילה.

א. נטע תיזום פעילות פנאי באופן עצמאי ותעסוק בה במשך שעה בכל יום.

ב. נטע תיקח חלק בחוג ציור באזור מגוריה ותשתתף בו פעם בשבוע, באופן קבוע.

Setting

הטיפול יתרחש במתחם הרב"ע בתל השומר, הטיפול במסגרת קבוצתית יערך פעמיים בשבוע. הטיפול הפרטני יינתן 3 פעמים בשבוע למשך שעה.

מהלך הטיפול

-קב' דיון על תהליכים חברתיים- בקבוצה מדברים על הקושי וההימנעות מפעילויות חברתיות כגון יציאה למסעדות, פגישה עם חברים ועוד. במהלך הקב' נטע תשתתף במשחקי תפקידים של סיטואציות חברתיות שונות.

-קב' בישול- עוסקים בבישול ואפיה. לאחר הכנת האוכל אוכלים ביחד את מה שהכינו.

-טיפול אומנותי- עידוד יכולת הציור של נטע. בסוף כל מפגש מתנהלת שיחה על הציור ומשמעותו עבורה.

-הדרכה משפחתית- עזרה להורים איך לעזור לנטע להשתלב שוב בסביבה הביתית. כמו כן הדרכה על נתינת אחריות לנטע לבשל ארוחה אחת בשבוע.

רציונאל

לאנורקסיה יש שני ממדים:

-קוגניטיבי: תפיסה שגויה לגבי אוכל וגוף, שנשענת על מערכת הנחות יסוד לא רציונאלית.

-התנהגותי: דפוסי פעילות מזיקים שמקבלים חיזוקים פנימיים.

דרך הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית אנו מטפלים בשני הממדים במקביל.

הטיפול מקנה לנטע כלים תפקודיים להתמודדות עם חיי היומיום גם מחוץ לסביבה הטיפולית.

ביקורת על הגישה

יתרונות

-הגישה מתמקדת בקשר בין חשיבה להתנהגות ומאפשרת טיפול כוללני.

-הגישה שמה דגש על הכללת התכנים הנלמדים בטיפול לסביבה החיצונית- פן חשוב ברב"ע.

-הגישה מאפשרת טיפול במגוון רב של ליקויים ופתולוגיות.

-הגישה מחייבת שת"פ בין מטפל ומטופל (client centered).

-הגישה מתאימה את עצמה לבעיה של הלקוח (יותר קוגניטיבי או יותר התנהגותי).

חסרונות

-אין כלי אבחון ייחודיים לגישה והדבר מקשה על האבחון.

-גלישה לתחום הפסיכולוגיה.

-מתייחסת בעיקר לעולמו הפנימי של הלקוח ואינה מתייחסת לנושא סביבת הלקוח.