גישות קוגניטיביות

 

קוגניציה: " יכולתו של אדם לרכוש ולהשתמש באינפורמציה בכדי להסתגל לדרישות הסביבה"

 

ההנחות התיאורטיות

1.  קוגניציה היא תכונה אנושית אוניברסלית, הנמצאת בבסיס כל תפקוד אנושי.

2.  קוגניציה היא מרכיב מרכזי בבריאות.

3.  קוגניציה הינה מושג רחב, הכולל תת מרכיבים רבים.

4.  ארגון קוגניטיבי ותהליכי חשיבה הינם מרכזיים לתפקוד.

5.  קוגניציה מתייחסת לאינטראקציה דינאמית של    אדם - מטלה - סביבה.

6.  קוגניציה, בשילוב עם פעילות, היא בסיס להתערבות טיפולית.

7.  קוגניציה משמשת הן כמטרה והן כאמצעי ההתערבות.

8.  שיקום קוגניטיבי הוא מרכיב מרכזי בהסתגלות פונקציונלית.

קוגניציה כוללת בתוכה- תפיסה חזותית ומרחבית,  אופרציה חשיבתית, זיכרון, קשב, אוריינטציה, כושר שיפוט.

 

שיקום קוגניטיבי:

התהליך הטיפולי של הגברת או שיפור יכולתו של אדם לעבד ולהשתמש באינפורמציה כדי לשפר את התפקוד בחיי היום- יום. תהליך זה כולל שיטות לשיקום התפקוד הקוגניטיבי ושיטות מפצות.

הגישות הרמדיאליות: גישת Bottom Up מניחה שהמוח בר שיקום, ושאימון מרכיבים קוגניטיביים ומטה קוגנטיביים יביא להכללה על שאר הפעילויות.

הנחות יסוד: למוח יש פוטנציאל לשיקום.

מטרת הטיפול לקדם ארגון מוחי.

 תהיה 'העברה' לתחומי התפקוד.

 האדם יסתגל לסביבה.

מטרת העל של הגישה היא קידום ארגון מוחי שיביא להסתגלות לסביבה. שיפור ליקויים (מה נפגע?) ; לקדם החלמה.

סגנון האבחון: מבחנים סטנדרטיים המודדים כישורים ספציפיים, מבחנים שנותנים מידע פסיכומטרי.

אבחונים:

      Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) 

      Behavioral Inattention Test (BIT)

      Dynamic Interactional Assessment – J. Toglia: Toglia Categorization Assessment – (TCA)  

      Contextual Memory Test – (CMT )               

      Learning Propensity Assessment Device – (LPAD)

 

טיפול: אימון מחדש במרכיבים קוגניטיביים

הגישות הפונקציונליות:

הנחות היסוד:

         למוח יכולת מוגבלת לשיקום.

         מטרת הטיפול לשפר תפקודים ספציפיים.

         לא תהיה 'העברה' ספונטנית של הטיפול .

         לפעמים יש לשנות את הסביבה ו/או המטלות כדי להתאימן לאדם.

מטרה: שיפור תפקודים (מה קיים?)

אבחונים: סגנון האיבחון - בדיקת תפקודים (תצפיות, ראיונות, מבחנים תפקודיים). סוגים:

      Allen Cognitive Level Screen – (ACL)

      Cognitive Performance Test –  ( CPT)

      Riska Object Classification –   (ROC)

      Routine Task Inventory - (RTI) שאלון -

טיפול: אימון בתפקודי ADL ספציפיים.

 

מודלים התואמים להנחות של המודל הפונקציונלי:

1.      גישת המוגבלות הקוגניטיבית (C. Allen)

2.      הגישה הנוירו תפקודית (Gordon Giles)

 

גישת המוגבלות הקוגניטיבית - Cognitive Disability Frame of Referance

המסגרת פותחה במקור ע"י Claudia Kay Allen מרפאה בעיסוק, כגישה טיפולית בתחום בריאות הנפש, לחולים פסיכיאטריים הסובלים מירידה קוגניטיבית . (Allen, 1985)

בהמשך Erhart ו-Blue התאימו לאוכלוסייה עם ירידה קוגניטיבית על רקע מחלות נוירולוגיות אחרות (פגיעות ראש, דמנציה, אלצהיימר וכו'). (Allen, Erhart & Blue, 1992).

אוכלוסיית היעד: חולים פסכיאטרים עם ירידה קוגנטיבית, TBI, דמנציה, אלצהיימר וכו'.

על אוכלוסיית המטפלים לעבור הדרכה על העבודה ע"פ עקרונות הגישה.

רקע היסטורי: בניית המסגרת החלה בתחילת שנות ה-70. הצורך בפיתוח המודל נבע:

1. מהקושי להסביר את מהות הריפוי בעיסוק בפסיכיאטרייה.

2. שחרור חולי נפש רבים מבתי החולים אל הקהילה.

בסיס תיאורטי:

         תאוריית השלבים הקוגניטיביים של פיאז'ה - תאור ששת השלבים הקוגניטיביים נבע מתאורו של פיאז'ה של התקופה הסנסו-מוטורית, ונעשתה התאמה לחולים פסיכיאטריים.

          - Neuroscienceקשר בין מוח והתנהגות.

         תאוריית המערכות – התופסת את האדם כמערכת של עיבוד מידע.

הנחות יסוד:

         בעיות נוירולוגיות גורמות לצמצום היכולת הקוגניטיבית ומצמצמות את יכולות הביצוע והתפקוד (זיו, 2001).

          המסגרת משתייכת לזרם הגישות הפונקציונאליות המתבססות על עקרונות הפיצוי וכחלק מזרם זה ההתייחסות היא לשינוי ולא לתיקון. ההנחה היא כי שינויים יכולים לקרות כחלק מתהליך הבראה טבעי או כתוצאה משימוש בתרופות. שינוי מתרחש בתוך הרמה בה נמצא המטופל ובין הרמות בהיקף מסוים.

רצף תפקוד אי-תפקוד:

Allen פיתחה סקאלה היררכית של שש רמות קוגניטיביות להערכת שיעור הליקוי ומידת הפרעתו

לתפקוד. רמה 6 – הרמה הגבוהה מתארת מצב של חוסר מגבלה קוגניטיבית, ואילו רמה 1- הרמה הנמוכה ביותר מתארת מגבלה חמורה ביותר מבחינה קוגניטיבית ותפקודית. במהלך השנים הוכנסו תת רמות נוספות המאפשרות מדידה מדויקת יותר של רצף התפקוד אי תפקוד.

מטרת המסגרת:

v       לזהות ולתאר את דרגת הליקוי ואפיונו על רצף של 6 רמות

v      בניית תכנית התערבות למיצוי הפוטנציאל הקיים.

v      שיפור איכות חיי המטופל:

-    לעזור לאנשים עם לקויים ומלוויהם להרגיש טוב עם עצמם.

-    לעזור לאנשים להסתגל בקבלת הליקוי.

v       הדרכת משפחות ומטפלים (Caregivers)(Allen in Neidstadt, 1998)

 

כלי אבחון:

         - Allen Cognitive Level Screen – ACL מטרתו להעריך יכולת פתרון בעיות, יכולת למידה, מוטיבציה ועצמאות. קיימת גירסה לאוכלוסייה מבוגרת ולליקויי ראייה.

           - Routine Task Inventory – RTI"שאלון מטלות שגרתיות". בודק תפקודי יום-יום מן ההבט הקוגניטיבי.

         - Cognitive Performance Test – CPT מתמקד בביצוע 6 מטלות מחיי היום -יום. 

התערבות טיפולית:

הפעילות, התפקוד והביצוע העיסוקי הם המרכיבים המרכזיים בטיפול.

לאחר היכרות ראשונית עם המטופל באמצעות תצפית ואבחון, נקבעת הרמה הקוגניטיבית בה הוא נמצא. המטפל והמטופל בוחרים יחד פעילויות רצויות המתייחסות לסביבת עבודתו, או מגוריו. המטפל עורך ניתוח פעילות במטרה לבחור פעילויות מתאימות לרמת המטופל.

 

המודל הדינאמי הרב- ממדי לטיפול ושיקום קוגניטיבי- Toglia רב"ע 1989

אוכלוסיית היעד:

Toglia פיתחה את המודל להערכה וטיפול בפגועי ראש ויישמה אותו גם בקרב חולים פסיכיאטריים.

המודל מתאים לאוכלוסיה מגוונת, בגילאים שונים וברמות שונות של דיספונקציות קוגניטיביות.

תנאי בסיסי: קיום של פוטנציאל למידה.

בסיס תיאורטי:

בבסיס המודל – הפסיכולוגיה הקוגניטיבית:

הגישה הבהוויוריסטית- התייחסות ללמידה האנושית. פבלוב וסקינר- מודל גירוי- תגובה.

Piaget (שנות ה-30) הוסיף את האורגניזם הנמצא בין גירוי לתגובה.

Vygotsky-(שנות ה-50) : הגישה החברתית-דינאמית. התייחס ליכולת למידה והשתנות של הפרט, יצר בסיס לפיתוח אבחון דינאמי.

פוירשטיין (שנות ה-70) טען כי למידה תלויה בתיווך חיצוני, ומושפעת מהאדם ומהחברה. פיתח כלי הערכה דינאמיים.

 

Toglia התייחסה ל-3 מרכיבים: פרט, מטלה וסביבה. היא שילבה בגישתה הקוגניטיבית מתודולוגיה של אבחון דינאמי.

הנחות יסוד:

א. יכולת קוגניטיבית ניתנת לשינוי ולפיתוח;

ב. תהליכים קוגניטיביים מתרחשים בכל פעילות ומשפיעים על כל מרכיבי ותחומי התפקוד.

 

מטרות המודל:

לשפר את התפקוד הקוגניטיבי והמטה-קוגניטיבי של הפרט במטרה:

          לאפשר לו להשתמש בכישוריו הקוגניטיביים לשם תפקוד, באופן יעיל.

          לאפשר לו להיות בעל יכולת הסתגלות למציאות משתנה.

          לאפשר לו להיות לומד עצמאי, בעל גמישות מחשבתית.

 

מושגים מרכזיים:

1. הפרט

מטהקוגניציההידיעה של הפרט לגבי התהליכים הקוגניטיבים של עצמו, המשימה העומדת בפניו והאסטרטגיות בהן הוא משתמש.

המושג כולל בתוכו:

א. מודעות עצמית- self awarenessההבנה וההכרה בקיום בעיה, והידע של הפרט לנתח את יכולתו או את אי יכולתו להגיע לפתרון (Brown, 1980).

מורכבת מידע אובייקטיבי, סוביקטיבי והשילוב בניהם.

ב. תפקודים אקזקוטיביים – Executive Functions:

אוסף של פעולות והתנהגויות קוגניטיביות הדרושות לביצוע של מטלות מורכבות

מטה-קוגניציה מהווה את הבסיס להכללה ולהעברה של למידה ויכולת שנרכשה לתפקוד היומיומי .

הקשר בין מטא-קוגניציה לתפקוד עיסוקי:

§         מרכיבי המטהקוגניציה  פועלים ברמה גבוהה יותר של שליטה פונקצוינאלית ולכן צריכים להיות משולבים בכל גישת התערבות.

§         המודעות של האדם לחולשות ולחוזק שלו במטלות ביצועיות הם תנאי מקדים להצלחה בכל עיסוק, מטלה או פעילות.

תהליכי עיבוד מידע:

היכולת להטמיע ולקשר מידע חדש לישן, היכולת להתאים את מה שנלמד למטרת תכנון והבניית התנהגות (Adamovich, Henderson & Averbuch, 1985)

אסטרטגיות:

שיטות ודרכים באמצעותן הפרט בוחר ומנהל את תהליך עיבוד הנתונים. האסטרטגיות בהן משתמש הפרט משמעותיות לעומק תהליך הלמידה, וזהו המרכיב בלמידה שניתן להשפעה מירבית. בחירת אסטרטגיה מושפעת ממאפיינים אישיותיים.

 

2. הסביבה

סוגי הסביבה:    סביבה פיזית: מרחב, חפצים וחומרים שבקרבת הפרט.

                        סביבה תרבותית: ערכים, ציפיות חברתיות.

                        סביבה אנושית: האינטראקציה ורמות התיווך .

 

3. המטלה:

מאפייני המטלה – מספר הפריטים, מספר השלבים, רמת המוכרות של המטלה, מרכיבי מנח ותנועה הנדרשים.

מרכיבי המטלה הקשורים לפרט- המשמעות, המרכיבים התפיסתיים הנדרשים.

 

רמות העברה

קושי משמעותי בתהליכי חשיבה הוא הגמישות הנדרשת במעבר ממטלה למטלה. הנחת בסיס של המודל היא כי העברה של למידה מתרחשת אבל לא באופן אוטומטי. היא תתרחש באמצעות תהליך למידה מכוון בשעת טיפול. רמות העברה מתייחסות למטלה מסוימת ומגדירות מטלות אחרות ביחס אליה. המטרה היא להביא את המטופל להעברה של למידה מרמה קונקרטית לרמה של הכללה.

קיימות 4 רמות של העברה, והמעבר נעשה באופן הדרגתי.

דוגמאות לרמות העברה: (ראה מצגת מהשיעור של נעמי!!)

         העברה קרובהNear Transfer- מטלה דומה ברמה, בתוכן ובסביבה. פריט עד שניים ממרכיבי המטלה משתנים.

           העברה בינוניתIntermediate Transfer- מטלה שונה, דומה בדרגת הקושי. 6 –3 פריטים מתוכה משתנים.

           העברה רחוקה – Far Transfer משימה שונה ברמת הקושי, בסביבה ובתוכן אך דומה במרכיבים תפיסתיים. רוב המרכיבים השתנו למעט אחד או שניים.

           העברה מאוד רחוקה – Very Far Transferהעברה לרמה של הכללה, מהמטלה אל העיקרון, מהטיפול לשימוש בחיי היום יום.

 

אבחון דינאמי

מבוסס על המודל הקוגניטיבי ושם דגש על ביצוע תהליכי למידה ושימוש ברמזים. האבחון כולל הערכה של פוטנציאל הלמידה ושל יכולת הנבדק לפתור בעיות. המידע המתקבל מאפשר בנייה של תכנית טיפול תוך התייחסות וניתוח של תפקוד מטהקוגניטיבי ושימוש באסטרטגיות (יוסמן, 1994; Toglia, 1992).

 

רצף תפקוד אי-תפקוד:

הרצף מתייחס לארבעת המבנים הקוגניטיביים: קשב, זיכרון, עיבוד חזותי ופתרון בעיות. Toglia מנתחת כל מבנה לרצף של תפקוד אי- תפקוד.

דוגמה בתחום הקשב:  תפקוד – יכולת להיות קשוב וממוקד במשימה, להגדיר מידע רלוונטי ולהתעלם ממידע לא רלוונטי. אי תפקוד –קושי להתמיד במשימה לאורך זמן ולפצל קשב על פי הצורך.

 

כלי אבחון:

 Togliaפיתחה 4 כלי אבחון בעלי מבנה אחיד הכוללים ביצוע משימה תוך מתן רמזים על ידי הבודק. בנוסף לביצוע נשאל המטופל שאלות מודעות המתייחסות למשימה לפני ואחרי הביצוע.

         Toglia Categorization Assessment (TCA) 1989- אבחון להערכת יכולת קטגוריזציה.

         DR (Deductive Reasoning) - מבחן המשך ל- TCA הבודק היסק לוגי.

         Contextual Memory Test (CMT )1993: בודק יכולת זכירה חזותית ושימוש באסטרטגיות לזיכרון.

         Dynamic Visual Processing Assessmen (DVPA)  -  1991 בודק קליטה וארגון של מידע חזותי.

 

 

 

 

מושגים מרכזיים:

         קוגניציה – אופרציה, פעולה מוחית, באמצעותה נעשים מודעים למושגים חשיבתיים או תפיסתיים. (זיכרון, קשב, יכולת הפשטה, פתרון בעיות).

         ויסות עצמי – Self Regulation הסתגלות לסביבה דרך תהליך פנימי של עיבוד וקליטה של גירויים.

         פעולה מוטורית רצונית – התנהגות הנצפית כתגובה לרמז סנסורי ומונחית ע"י המוח. (דיבור, אופני תקשורת שונים).

         יכולת קוגניטיבית- נקבעת ע"י הערכת פעולות סנסומוטוריות אופייניות. הקשר בין הפעילות הסנסורית למוטורית.

         תפקוד קוגניטיבי - פעילות מוטורית רצונית המהווה תגובה התנהגותית לגירוי סנסורי שמועבר במוח.

         ליקוי קוגניטיבי-  פגיעה באחת מהיכולות, מתבטאת בהגבלה בפעולה מוטורית רצונית, שמקורה במבנים הפיזיים והכימיים של המוח.

 

התערבות טיפולית:

תכנית התערבות פותחה על בסיס המודל של Toglia: תכנית התערבות רב הקשרית. The Multicontext Approach (1992) - 

עקרונות:

         התכנית מתאימה למטופל שאובחן והוגדר כבעל פוטנציאל ללמידה.

         בטיפול בונים באופן הדרגתי את רמות ההעברה עד לרמת ההכללה.

         מזהים אסטרטגיות עליהן יש להתבסס.

         משתמשים במגוון אמצעים וסביבות.

         מתרגלים אימון מטהקוגניטיבי.

 

דוגמאות לניתוח פעולות:

Claudia Allen בספרה Occupational Therapy Treatments Goals for the Phiysically and Cognitively Disabled משנת 1992, נותנת דוגמאות לפעילויות, התאמתן לרמות השונות  (התאמת החמרים) ואת אופן הביצוע לפי הרמות.

לדוגמא היא נותנת את הפעולה הדבקה (GLUING). משימות דומות הדורשות מיומנויות של הדבקה הן: הדבקת בולים, סגירת מעטפות, הדבקת פלסטר, הדבקה בנייר דבק וכו'.

בשלב 3.0- לוקח את החלק אותו הולך להדביק, ללא תכנון מדוייק, לא יהפוך את הדבק או יזיז לכיוון המשטח עליו רוצה להדביק. לא ילחץ על הדבק או ילחץ בצורה לא יעילה כשיגידו לו לעשות זאת. אינו מבחין בין החלקים או המשטחים עליו צריך להדביק.

שלב 3.8 – בצורה ספונטאנית מורח דבק על כל החלק, מדביק אותו, כך ממשיך לעבוד כד שממלא את כל המשטח או שנגמר החומר.

שלב 4.0- בצורה ספונטאנית מדביק את החלקים על המשטח, עשוי לשים מעט או יותר מדי דבק, מזהה קשיים בהדבקה אך לא יודע מה לעשות בכדי לפתור אותם.

שלב 4.8 – בודק לפני ההדבקה את כמות הדבק ששם על החלק. לא שם לב לדבק על משטח ההדבקה. יכול ללמוד שימוש בסוגי דבק נוספים,  באיטיות על ידי שינון, כולל כמות שימוש, זמן ייבוש, שימוש במלחציים או גומיות. מתקשה לעבוד עם דבק מהיר.

שלב 5 – שם לב לשינויי לחץ וכוח בכדי להגיע לאיכויות טובות, יכול ללמוד מספר שלבים של עבודה, , מתקשה לעבוד עם דבק מהיר.

שלב 5.8 – עובד בקצב כזה שיכול לתכנן תזמון עבודה עם דבק מהיר, מבקש חוות דעת על מנת למנוע תקלות בלתי צפויות,

שלב 6 – יודע לבחור בעצמו איזה דבק מתאים לעבודתו, מתייחס הן לחלקים אותם צריך להדביק וגם לתקלות שיכולות להיות, מתכנן היטב את הכמות על מנת לא לבזבז דבק.

גישת האימון מחדש -  A Retraining Model 

פותחה על ידי:  אברבוך  וכץ (1998) בית לוינשטיין.

בסיס תיאורטי

§         נוירופסיכולוגיה: מבנה ותפקוד המוח

§         פסיכולוגיה קוגניטיבית : עיבוד מידע. / התפתחות קוגניטיבית.

§         ריפוי בעיסוק:    השתתפות פעילה; העברה למשימות יום- יום.

עקרונות טיפול

v      מטרת הטיפול: לפתח את יכולת המטופל לארגן מידע, ולהעביר מידע זה לפעילויות מכוונות בחיי היום יום.

v      אימון המטופל בחיפוש וארגון מידע באופן שיטתי , תהליך שניתן להכליל ולהפעיל במשימות שונות.

v      לחזק יכולות וכישורים קוגניטיביים שמורים, שלא ניזוקו.

v      תרגול במגוון אסטרטגיות  ופתרון בעיות  בדרכים שונות.

כלי הערכה

1.      Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment     (LOTCA/ LOTCA-G).

2.      Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT)

3.      Behavioral Inattention Test (BIT)

4.      Neurobehavioral Cognitive Status Examination (Cognistat)

5.      Behavioral Assessment of Dysexecutive Functions (BADS)

מטרות ארוכות טווח-

חיזוק היכולת של רחל להתמודד עם מטלות יומיומיות.

שיפור יכולות קוגניטיביות לשם חזרה לעבודה.

 

רמות העברה על פי Toglia  - דוגמאות

אדם  שעבר פגיעת ראש ומתקשה להכין כוס קפה: מרתיח קומקום ללא מים, שוכח להוסיף סוכר וכדומה.

המשימה: הכנת כוס קפה בקליניקה.

העברה קרובה – הכנת קפה באותו מיקום תוך שינוי סוג הקפה או שינוי הכוס, או אותם כלים אבל שינוי במיקום שלהם  /  הכנת תה או שוקו באותו מיקום עם   אותו ציוד.

העברה בינונית – הכנת פודינג ג'לי או פסטה  / הכנת קפה במטבח שונה.

העברה רחוקה -  הכנת קפה בטבע .

המשימה: עריכת השוואה בין יום ללילה.

העברה קרובה-    עריכת השוואה בין חורף לקיץ.

העברה בינונית – עריכת השוואה בין  ארוחת  ערב בבית לבין ארוחה במסעדה.

העברה רחוקה  -  עריכת השוואה בין שלמה לדוד.

העברה מאוד רחוקה, לרמת העקרון-  כאשר קונים מכונית מומלץ לערוך השוואה בין סוגי הרכבים השונים.
Comments